診療・各部門
循環器内科
循環器内科循環器疾患と生活習慣病循環器疾患とは、心臓や血管に関する病気の総称ですが、その発症には糖尿病や脂質代謝異常症(高脂血症、高コレステロール血症)などの生活習慣病と密接に関連しています。 循環器疾患の治療は、大半が内服薬による治療や予防、合併症の発症予防ですが、疾患の種類によってはカテーテルを使用した血管内治療や全身麻酔をかけて行う外科的治療があります。いずれの治療が望ましいかについては、患者さんの持病や病気の程度などを総合的に検討して判断することになります。心臓手術にも携わってきた経験から、内服治療、カテーテル治療、手術治療のそれぞれにあるメリットとデメリットを十分に経験しております。とくに心臓弁膜症に関しては病状が軽い時期には内服治療の方が治療成績良好であり、一方で重篤すぎると手術を受けても症状や予後が改善しないためメリットがありません。手術治療には望ましい病期というものがあります。よって、手術をうける至適時期を逸しないようにすることが重要です。治療方針に関しては、学会のガイドラインのみならず今までの経験も含めてお話しさせていただき相談しながら決めていただいております。また、当院には設備がないため治療できない循環器疾患や治療法に対しても専門的知識を有しておりますので、ご不明な点やお悩みの場合には外来担当医にご相談ください。 当院循環器内科では循環器疾患の治療のみならず生活習慣病の外来通院治療や糖尿病の教育入院なども行っております。また、手術を必要としない状態の脳梗塞の治療も行っております。病気のこと、治療のこと、入院治療のことなど疑問点があれば気兼ねなく担当医に相談ください。
医師紹介
循環器内科 辻村 朗（常勤医師、外来・入院診療担当)
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| 専門分野 | 心不全治療 循環器疾患全般 | |
| 所属学会 | 日本循環器学会 日本内科学会 日本心臓病学会、日本心臓リハビリテーション学会 | |
循環器内科 藤井 厚史（非常勤嘱託、カテーテル治療担当)
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| 専門分野 | 心臓カテーテル治療 末梢血管カテーテル治療 循環器疾患全般 | |
| 所属学会 | 日本循環器学会 日本内科学会 心臓病学会 日本心血管インターベンション治療学会 | |
循環器内科 中谷 秀隆（非常勤嘱託、カテーテル治療担当)
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| 専門分野 | 心臓カテーテル治療 末梢血管カテーテル治療 循環器疾患全般 | |
| 所属学会 | 日本循環器学会 日本内科学会 心臓病学会 日本心血管インターベンション治療学会 | |
循環器内科 林 照剛（非常勤嘱託、カテーテル治療担当)
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| 専門分野 | 心臓カテーテル治療 末梢血管カテーテル治療 循環器疾患全般 | |
| 所属学会 | 日本循環器学会 日本内科学会 日本心血管インターベンション治療学会 | |
循環器内科 芦田 昇（非常勤嘱託、外来診療担当)
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| 専門分野 | 循環器疾患全般 | |
| 所属学会 | 日本循環器学会 日本内科学会 日本動脈硬化学会 日本結合組織学会 | |
当科で治療を行っている疾患について
１．高血圧症
日本人の高血圧の大部分は原因が特定できない本態性高血圧と呼ばれるものです。その中でも大半は加齢に伴って血管のしなやかさが失われて血液の流れる抵抗が高くなり血圧上昇をきたしていると考えられています。肥満や塩分過剰摂取なども血圧上昇の原因になると考えられています。 一方、1割弱くらいの患者さんは血圧上昇の原因が判明することがあります。代表的なものとして血圧上昇を来す物質が腫瘍から分泌される褐色細胞腫などがあげられます。その場合、原因を取り除くことによって血圧は改善することがわかっています。 高血圧は徐々に進行することが多く、大半の方は無症状です。知らず知らずのうちにあなたを危険へ導いています。定期的に血圧を測定する習慣が大切です。とくに、女性は閉経後から血圧が上昇する人が多く、低いと思っていた方が、いつの間にか高血圧症患者さんになってしまっています。
(1)なぜ、血圧を下げる必要があるのでしょうか。
○血圧が上昇することによって心臓の負担が大きくなり心不全の原因になります。現在の心不全の最大原因は高血圧症です。血圧が高い状態が続くと動脈硬化が進行して脳梗塞や心筋梗塞の原因になります。それ以外に腎機能低下、動脈瘤形成、末梢動脈閉塞など、あらゆる病気の原因になります。
(2)治療法は、内服薬だけでしょうか。
○まずは、生活習慣の見直しです。食事の見直しによる塩分制限、カロリー過剰摂取の是正、普段の運動、肥満を有する人は減量などです。特に塩分摂取制限や体重の減量により血圧が下がることは証明されています。生活習慣だけでは下がらない人は、内服薬による降圧治療を行います。血圧を下げる薬は、百種類近くありますのでそれぞれの患者さんの持病なども考慮して選択されます。
２．虚血性心疾患（狭心症、心筋梗塞、虚血性心筋症など）
心臓は、冠状動脈と呼ばれる血管から心臓の壁に血液を供給されることによって栄養や酸素が供給されず動き続けることができ、運動時など心臓の仕事量が増加すればそれに応じて血管は広がってより多くの血液を供給するようにできています。動脈硬化が進行して血管が細くなると、必要な血液が供給できず胸が痛くなったり息切れがしたりするなどの症状が出て心機能低下や不整脈の原因になります（狭心症）。さらに進行して血管の狭窄部分で血栓が形成されて閉塞すると血液が供給されなくなり筋肉は壊死と呼ばれる状態に陥ってその領域が動かない状態に陥ってしまいます（心筋梗塞）心筋梗塞に陥ると、心臓の動きが悪化したり不整脈が出たりして死に至ることがある怖い病気です。その治療には次のようなものがあります。
○内服治療：
狭窄部分にとどめを刺す閉塞の原因の大半は血栓と呼ばれる血の塊ができることです。そのような血の塊ができないように抗血小板剤とよばれる血小板凝集を抑える薬の内服治療がなされます。また、ニトログリセリン製剤に代表されるような冠状動脈拡張薬、原因となっている高血圧や高コレステロール血症に対する薬などで治療します。また、異型狭心症と呼ばれる血管れん縮（縮んで細くなる）による狭心症も内服治療の対象となります。
○カテーテル治療：
冠状動脈が動脈硬化で75%以上細くなっていると、労作時に十分な血液が供給できなくなってきます。そこで、カテーテルと呼ばれる細い管を手首の動脈から心臓の冠状動脈まで入れて、風船で広げたりステントと呼ばれる金属製のメッシュの筒を入れたりして拡張する治療を行います。年間150-200人くらいの患者さんが当院でこの治療を受けておられます。
○冠状動脈バイパス術：
冠状動脈の細くなっている部分が、血管の中枢に近い部分にあったり、複数にわたって多発していたりといったカテーテルによる治療よりもバイパス手術の方が長期成績が期待できる病型のときには、全身麻酔下でバイパス血管を吻合して新しい血液の通り道を作ります。近年、天皇陛下が受けられたことでよく知られるようになりました。この治療が適切だと判断した患者さんには、奈良県立三室病院、奈良県立医科大学付属病院、天理よろづ相談所病院の心臓血管外科と連携をとって受けていただいております。当院でのカテーテル治療例狭心症に対するステント留置による血行再建散歩中に胸部圧迫感を自覚する患者さんでした。検査で冠状動脈左前下行枝の高度狭窄が認められ、風船治療とステント留置治療を行いました。治療後は激しい運動でも無症状になっています。急性心筋梗塞に対するステント留置による血行再建冷や汗を伴う胸痛で来院されました。心電図検査で心筋梗塞と診断してカテーテル検査を行いました。その結果、冠状動脈左前下行枝の血栓閉塞に対して血栓吸引、風船治療、ステント留置治療を行いました。現在は、元気に社会復帰されています。
３．心臓弁膜症
心臓には4つの部屋があり、それぞれの出口には心臓弁と呼ばれる逆流防止弁があり、血液は右心房→右心室→肺→左心房→左心室→大動脈と一方通行で流れるようになっています。これらの弁が動脈硬化、加齢による変化、生まれながらの異常などで正しく閉じないことによる逆流や、大きく開かなくなることによる血流障害が生じてくると心不全の原因となります。 程度が軽いときは内服治療で十分ですが、中等症以上の心臓弁膜症の根本的治療は手術による弁形成手術や弁置換手術になります。しかし、80歳以上の高齢者やかなり病期が進んだ状態では手術の危険性が高くなりますので内服治療になります。弁膜症の手術は、心不全の程度、年齢、腎臓や肝臓や肺などの他臓器の状態、基礎体力などで手術成功率が変わります。内服薬による内科的治療と比較して、症状の改善や延命が期待できて手術死亡率の方が低いと判断されるときには、手術を受けられることを勧めています。心臓弁膜症には手術の至適時期があり、その時期を逸して手遅れにならないようにする必要があります。その基準は日本循環器病学会作成のガイドラインのみならず多くの臨床経験も総合的に判断して治療方針をお話ししています。当院では心臓手術の設備がありませんので、手術治療が適切だと判断した患者さんには、奈良県立三室病院、奈良県立医科大学付属病院、天理よろづ相談所病院などの心臓血管外科と連携をとって受けていただいております。
４．不整脈
■不整脈とは、脈が乱れる心疾患の総称です。原因となる心臓疾患があるために起こる患者さんや、不整脈だけの単独疾患の患者さんもおられます。不整脈治療で大切なことは、不整脈そのものを治すことではありません。無症状で心機能を悪くすることなく、寿命も短くするようなことがないタイプの不整脈であれば、“不整脈持ち”としてつきあっていくだけで、内服治療などは必要ありません。一方で、突然死のリスクが高い不整脈は早急に対応する必要があります。また、不整脈が出たときに胸部不快感などの症状が強い患者さんもおられ、その場合には症状を軽減するために内服治療を必要とすることがあります。不整脈の治療は、不整脈の種類や頻度によって治療法が異なるばかりではなく、内服する薬も使い分けが必要ですので、24時間心電図(ホルター心電図)などの検査を受けていただいて治療方針を決めることになります。 ■不整脈治療には大きく分けて二つあります。一つは、不整脈そのものをなくそうとする治療です。もう一つは、不整脈による症状を抑えて合併症を最小限にしようとする治療です。不整脈を無くす治療が優れているように感じるかもしれませんが、様々な研究結果ではそうとも限らず、不整脈の種類によっては症状を抑えつつつきあっていく方が長生きできることもわかっています。ご自身の不整脈に関してどのような治療法が優れているかは、外来担当医と相談ください。
(1)不整脈そのものをなくそうとする治療には、内服薬による治療とカテーテルによって心臓の電気の通り道を焼いて整える治療(アブレーション)があります。抗不整脈薬による治療に抵抗性の不整脈に対しては、不整脈の原因になっている心臓の内側の壁をカテーテルによって焼くことによって不整脈が出にくくする治療があります。少し専門的になり難しいのですが、ある種の心室性不整脈、房室結節リエントリー性頻拍、副伝導路による頻拍などは劇的に改善します。一方、慢性の心房細動の場合は、心房がすでに変性しておりこの治療法の効果が期待できない場合があります。この治療法が有効な不整脈であるかどうかは、担当医にご相談ください。このアブレーション治療を当院では行っておりませんので、望ましいと判断した患者さんに対しては、施行している近くの施設をご紹介しております。
(2-1)高齢化に伴い慢性心房細動の患者さんが増加しています。すでに何年も経過して心房が拡大してしまっている場合には、不整脈を止めようとする内服治療やアブレーション治療は無効なことが多いため不整脈を治すのではなく付き合っていく治療になります。その治療は、動悸を抑えることと最大の合併症である心原性脳梗塞（心臓内で血栓が形成されて脳へ飛んでしまう脳梗塞)を予防することにあります。動悸は、心拍数が多くなっていることによる症状でありますが約半数の患者さんは無症状です。脈が速い状態が長期に及ぶと心機能の低下に至ることがありますので、内服薬で早くなりすぎないようにコントロールします。
(2-2)心房細動による心原性脳梗塞予防の抗凝固治療について
○最もよく使用されているのはワーファリンです。この薬剤は、血液凝固に必要なビタミンKの作用を抑制して血液が凝固にくい状態にして脳梗塞を予防するものです。欠点として、患者さんによって薬の効き具合が異なり、1日あたり3錠前後が平均的ですが、１錠から8錠の患者さんまで投与量に幅があります。そのため、1～2ヶ月に一度来院いただいて血液検査を行って効き具合を調べる必要があります。また、納豆の摂取により薬の効果が減弱することが知られているほか、他の薬との相互作用にも注意が必要です。そのほか、体調が優れなくて食事摂取量が少ない状態では効き過ぎることもありますので、医療機関にかかった際には必ず服用していることを話しましょう。
○数年前から、ワーファリンに変わる薬として3種類の内服薬が発売されました。ダビガトラン(商品名：プラザキサ)、アピキサバン(商品名：エリキュース)、リバロキサバン（商品名：イグザレルト）です。いずれも効果には大差ありませんが、腎機能障害を有する患者さんや高齢者には注意が必要とされています。ワーファリンのように血液検査で投与量を調整する必要がありませんが、薬代が高くなります(3割自己負担の患者さんで、1ヶ月あたり約4千円)。一方、ワーファリンよりも脳出血合併症が少ないといわれています。５．末梢血管疾患動脈は、心臓から大動脈と呼ばれる直径約25mmから始まって、様々に分岐して隅々まで血液が運ばれます。この大動脈を除いた血管の病気の総称が末梢血管疾患と呼ばれています。動脈がこぶのように膨らんだ状態(動脈瘤)と、血管壁にコレステロールの変性したものが蓄積して細くなったり閉塞したりする閉塞性動脈硬化症があります。主に、足の動脈が細くなったり閉塞したりすることによって、歩くとふとももが痛くなったりふくらはぎが痛くなったりする症状を自覚します。もっとも簡単な検査として、両手両足の血圧を同時測定して、足の血圧が低くなっていないか調べます。通常、足の血圧は腕の血圧よりも10～20％高いのですが、足の血圧が20%以上低いときには動脈のどこかに狭窄を有していると考えられます。そのような場合には、超音波、造影CTもしくはMRIによる動脈の精密検査をおこなって、治療の必要があるか治療が可能かの判断をします。
(1)治療法
○内服治療血管拡張薬や血小板凝集抑制薬を内服して少しでも血液が多く流れるように内服治療を行います。ただし、高コレステロール血症、高血圧症、糖尿病の治療が最重要です。また、喫煙している患者さんは、禁煙しない限り改善しません。○カテーテル治療狭窄もしくは閉塞の区間が長くない場合や、中枢に近い場合、また比較的血管壁の性状が固くない場合にはカテーテル治療が選択されます。風船で広げてステントと呼ばれる金属製のメッシュでできた筒状のものを留置することになります。末梢に近いところでは再発率が高めでありますが、腸骨動脈域の治療成績は良好です。
○内膜摘除やバイパス手術治療カテーテル治療では治療困難や再発率が高いと考えられる部位・病変に対しては、全身麻酔下に外科的治療を行うこともあります。また、腹部の狭窄にはカテーテル治療を行い、下肢の血管にはバイパス治療を行うといった組み合わせた治療法を行うこともあります。
■当院での治療例■【ステントによるカテーテル治療】
○１．ステントによる血行再建例左総腸骨動脈から外腸骨動脈瘤に狭窄に対してステントによる拡張治療を行った。
○２．自家静脈(大伏在静脈)グラフトを使用して下肢動脈のバイパス手術浅大腿動脈から後頚骨動脈へのバイパス手術
○３．動脈の内膜摘除による血行再建手術右総大腿動脈の閉塞部位の肥厚内膜を摘出して血流を改善
○４．ステント治療とバイパス治療の組み合わせた治療腸骨動脈のステント拡張と両側の大腿動脈バイパスによって両下肢の血流が改善した。