JCHO大和郡山病院 院内感染対策指針
1. 趣旨
この指針は、院内感染の予防・再発防止策ならびに集団発生時の適切な対応等、院内における院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
2. 院内感染対策のための基本理念
当院の院内感染対策は、感染症の患者と感染症に罹患しやすい患者とが同時に存在していることを前提に、医療行為を行う際に起こりうる患者および職員への感染症の伝播リスクを最小限にすることを目的としている。そして、すべての患者を対象に「標準予防策（スタンダードプリコーション）」の観点に基づいた医療行為とあわせて感染症に応じた感染経路別予防策を実践する。
院内感染が発生した場合は、速やかに情報収集と評価をし、事例を発生させた感染対策システム上の不備や不十分な点の改善に努める。さらに、院内感染事例の発生頻度を院外から発表される各種データと比較し、安全性を確保しながら患者に信頼される医療サービスと質の向上を目指す。
こうした基本姿勢をベースに院内感染対策活動の必要性、重要性を病院利用者および全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。
3. 組織および体制等
当院における院内感染対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき、以下の組織および役職を設置する。
1)感染対策委員会（Infection control committee：ICC）
(1)委員会は、院長の諮問機関であり、感染対策チーム（Infection control team：ICT）から対応を行う包括的な決定機関である。
(2)院内の感染防止に係わる感染管理室を設置する。
(3)委員会は、院長、感染管理室室長をはじめ、診療部、医療技術部門（薬剤科、検査部、放射線部、リハビリ部、栄養管理室）、看護部、事務部からの代表者若干名で構成される。
委員会は、毎月第3月曜日に開催する。必要に応じて、臨時委員会を開催することができる。
1)感染対策チーム（Infection control team：ICT）
当院の感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善を図るなど、医療現場に必要な感染対策の立案・実施・評価をする実践部隊である。感染対策チーム（構成員：医師、感染管理専従看護師、薬剤師、臨床検査技師）が中心となり、日常的な感染対策を実践する。
2)ICTの機能と業務
(1)ICTは、院内感染対策として職員の教育、相談、サーベイランス、抗菌薬の適正使用等の介入を行う。
(2)ICT会議は、毎週金曜日に開催する。必要に応じて臨時会議を開催することができる。
ICTは、近隣地域の医療機関と連携を行い、感染対策の相互間評価を行い、感染対策に関する相談等を受ける。
4. 感染対策のための職員研修に関する基本方針
当院全体の院内感染対策を向上させるために、院内感染に関する基本的な考え方および院内感染対策の具体的な手法等について、全職員に対し、以下の通り研修を行う。
(1)医療機関全体に共通する感染対策に関する内容とする。
(2)医療に関わる場所において業務に従事する者すべてを対象とする。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなければならない。
(3)全職員に対し、年２回程度定期的に開催する。また、必要に応じて各職種対象、特定の部署を対象に教育と演習を行う。
(4)実施内容について、その概要（開催日、出席者、研修項目等）を記録し、５年間保存する。
(5)業務により参加できなかった職員に対しては、部署内で研修内容の伝達を行い、周知徹底を図る。
院内感染対策のための研修は、院内外講師による講習会、外部の講習会・研修会の伝達報告会等の方法で行う。
5. 感染症発生時の報告に関する基本方針
1)院内感染とは、病院環境下で感染した全ての感染症を言い、病院内という環境で感染した感染症は、病院外で発病しても院内感染という。なお、病院に勤務する職員が院内で感染する場合も含まれる。
2)当院は週１回ICTが院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策指導を行い、特記事項は感染対策委員会に報告する。
3)当院の感染症報告書から細菌検出状況を把握し、ICT会議へ報告する。
4)院内ラウンド、感染症報告に関する情報は記録し５年間保管する。
5)耐性菌の分離率を減少させるため、抗菌薬の適切使用をマニュアル化し、職員に周知する。
6. 医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
1)耐性菌サーベイランス、尿道留置カテーテル関連感染、中心静脈カテーテル関連感染サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がとれるよう感染対策チームを中心に情報管理を適切に行う。
2)臨床検査科細菌検査室では検体から検出された細菌の薬剤耐性パターン等の解析を行い、主治医、該当部署、感染対策チームメンバーへフィードバックする。
3)外注している細菌検査などは外注業者と緊密な連絡を維持する。
4)アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染対策委員会又は感染対策チーム会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を策定し実施する。
アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して感染症の発生があり、当院で制御困難と判断した場合は、速やかに協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。
7.院内感染発生時の対応
1)職員は、院内感染が発生した場合には、発生職場の責任者がICTに報告し、二次感染予防に努める。また、医療に関する法律に規定されている診断および届出は基準に沿い担当医師が行う。
2）異常発生時は、その状況および患者への対応等を病院長に報告する。必要に応じ、対策委員会を開催し、速やかに発生の原因を究明して改善策を立案し、対応策を実施するために全職員への周知徹底を図る。
8. 院内感染対策のための指針・マニュアルの整備
1)院内感染対策における以下の指針・マニュアルを整備する。
(1)院内感染対策マニュアル
(2)抗菌薬適正使用マニュアル
(3)その他
2)マニュアル作成と見直し
(1)上記の指針・マニュアルは、関係部署の共通のものとして整備し関係職員に周知する。
(2)指針・マニュアルは1年毎に改訂・見直しを行い、作成および改訂の都度、感染対策
委員会に報告し、承認を得る。
(3)厚生労働省からの新たな通達や、ガイドライン改正などがある場合は順次改訂を行う。
また、新たに院内感染対策マニュアルに記載が必要な感染対策事項は、随時追加を行う。
9．感染防止対策に関する医療機関の連携体制
当院は感染防止に関する連携を図る医療機関と感染対策に係わる相互間評価を行い、組織的に院内感染防止対策を実施する。また、必要に応じては、連携病院より院内感染に関する相談を受け入れる。
10. 患者への情報提供と説明
（1）本指針は、患者またはその家族が閲覧できるようにする。
（2）疾病の説明とともに、感染防止の基本についても説明し、理解を得た上で協力を求める。
11. 本指針の周知ならびに見直しおよび改正
(1)本指針の内容については、院長、感染対策委員会等を通じて、全職員に周知する。
(2)感染対策委員会は、少なくとも毎年１回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。
(3)本指針の改正は、感染対策委員会の決定により行う。
12. その他
職員は、感染対策上の疑いがある場合は、ICTに報告をし、その後の対応に対する意見を求めることができる。
附則 本指針は、2011（平成23）年7月1日から実施する。
附則 2013（平成25）年4月1日 一部改正
附則 2014（平成26）年4月1日 機構、病院名変更に伴い一部改正
附則 2015（平成27）年4月1日 一部改訂
附則 2016（平成28）年4月1日 一部改訂
附則 2016（平成28）年9月12日 一部改訂
附則 2017（平成29）年4月1日 一部改訂
附則 2018（平成30）年4月1日 一部改訂
附則 2019（平成31）年4月1日 一部改訂
附則 2020（令和2）年4月1日 一部改訂
附則 2021（令和3）年4月1日 一部改訂
附則 2022（令和4）年4月1日 一部改訂
附則 2023（令和5）年4月1日 一部改訂