医療安全管理指針

大和郡山病院の医療安全管理指針

１．趣旨

この指針は、医療事故の予防・再発防止対策ならびに発生時の適切な対応など当院における医療安全体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

２．医療安全管理のための基本理念

（１）医療事故の現状認識

医療事故紛争は、患者の権利意識の高揚や医療の高度化・複雑化等により増加傾向にあり、当院においても患者の安全確保の観点から医療事故の予防・再発防止対策を推進することは極めて重要な取り組みである。

（２）医療安全に関する基本姿勢

「人間はエラーを犯すもの」という観点に立ち、医療事故を起こした個人の責任を追及するのではなく、医療事故を発生させた安全管理システムの不備や不十分な点に注目し、その根本原因を究明し、これを改善していくことを主眼とする。また、「常に医療事故を絶対に防ぐのだ」という強い信念のもと、患者に信頼される医療サービスの提供と医療の質の向上を求めていくことを当院の医療安全の基本姿勢とする。

こうした基本姿勢をベースにした医療安全活動の必要性、重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的な取り組みを行う。

３．組織及び体制等

当院における医療安全対策と患者の安全確保を推進するために、本指針に基づき、以下の役職及び組織等を設置する。

(1) 医療安全室長

(2) 統括安全管理者

(3) 医薬品安全管理責任者

(4) 医療機器安全管理責任者

(5) 医療安全管理委員会

(6) 医療に係る安全確保を目的とした報告

(7) 医療に係る安全管理のための研修

４．医療安全室の設置

医療安全管理のための基本理念に則り医療安全管理対策を総合的に企画・実施し、組織横断的に院内の安全管理を担うため、医療安全室を設置する。医療安全室運営規則は別に定める。（別添１）

５．統括安全管理者の配置

医療安全管理の推進のため、医療安全管理室に統括安全管理者を置く。その詳細は、医療安全管理室運営規則の中でこれを定める。（別添１）

６．医薬品安全管理責任者の配置

医薬品に係る安全管理のための体制を確保するために、医薬品安全管理責任者を置く。その詳細は、医療安全室運営規則の中でこれを定める。（別添１）

７．医療機器安全管理責任者の配置

医療機器の保守点検・安全使用に関する体制を確保するために、医療機器安全管理責任者を置く。その詳細は、医療安全管理室運営規則の中でこれを定める。（別添１）

８．医療安全管理委員会の設置

医療安全管理対策を総合的に企画・実施するために、医療安全管理委員会を設置する。医療安全管理委員会規程は別に定める。（別添２）

９．職員の責務

職員は、業務の遂行に当たっては、常日頃から患者への医療・看護等の実施、医療機器の取り扱いなどに当たって安全な医療を行うような細心の注意を払わなければならない。

１０．インシデント・アクシデント事例の報告

（１）医療安全管理に資するため、ヒヤリ・ハット事例の報告を促進するための体制を整備する。インシデント･アクシデントレポートの提出に関しては、医療安全管理委員会規程（別添２）及びレポート記載･提出マニュアル（別添３）による。

（２）インシデント・アクシデントレポート事例について効果的な分析を行い、医療安全管理に資するよう事例集を作成する。事例集については、インシデント･アクシデントレポートに基づき、定期的に事例の追加記載を行い、関係職員への周知を図る。周知方法は医療安全管理委員会規程（別添２）による。

（３）提出されたインシデントレポートはインシデントレポートシステムで1年間保管する。

１１.医療事故の報告

（１）医療事故が発生した場合の詳細については「医療事故発生時の対応要領」による。（別添４）

（２）医療事故報告書は、医療安全管理室において、同報告書の記載翌日から起算して10
年間保管する。

１２.医療安全管理のための指針・マニュアルの整備

（１）医療安全管理のため、当院における以下の指針・マニュアル（以下「マニュアル等」という。）を整備する。

① 医療安全管理マニュアル
② 院内感染対策マニュアル
③ 薬剤・医療機器関連マニュアル
④ 輸血実施手順書
その他

（２）マニュアル作成と見直し
　　上記のマニュアル等は、関係部署の共通のものとして整備し、関係職員に周知し、必要に応じて見直す。マニュアル等は、作成、改変のつど、医療安全管理委員会に報告する。

１３.医療安全管理のための職員研修

当院全体の医療安全を向上させるために、医療に係る安全管理のための基本的考え方及び事故防止の具体的な手法等について、全職員に対し、以下のとおり研修を行う。

（１）医療機関全体に共通する安全管理に関する内容とする。

（２）医療に関わる場所において業務に従事するものすべてを対象とする。職員は、研修が実施される際には、極力、受講するように努めなければならない。

（３）年２回程度定期的に開催し、それ以外にも必要に応じて開催する。

（４）実施内容についてその概要（開催日、出席者、研修項目等）を記録し、５年間保存する。

（５）業務により参加できなかった職員に対しては部署内で研修内容の伝達を行い、周知徹底を図る。

（６）医療安全のための研修は院内事例報告や院内統計報告、外部講師を招聘しての講習、外部の講習会・研修会の伝達報告会等の方法で行う。

１４.本指針の周知ならびに見直し及び改正

（１）本指針の内容については、病院長、医療安全管理室長、医療安全管理委員会等を通じて、全職員に周知徹底する。

（２）医療安全管理委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討するものとする。

（３）本指針の改正は、医療安全管理委員会の決定により行う。

１５．患者相談窓口の設置

（１）患者からの苦情・相談に応じられる体制を確保するために、医療連携相談室に患者相談窓口を常設する。

（２）患者相談窓口の活動の趣旨、設置場所、担当者及び対応時間等について患者に明示する。

（３）苦情･相談が発生した場合は患者・家族の苦情・相談対応手順（別添5）に沿って、各担当者が行う。

（４）相談により、患者や家族が不利益を受けないよう適切な配慮を行う。

（５）苦情や相談で医療安全に関するものについては、医療安全室に報告し、当院の安全対策の見直し等に活用する。

附則

１．本指針は平成14年　９月　１日から実施する。
２．本指針（改訂）は平成18年10月１日から実施する。
３．本指針（改訂）は平成19年6月20日から実施する。
４．本指針（改訂）は平成20年4月　1日から実施する。
５．本指針（改訂）は平成 23年 4月 20日から実施する。
６．本指針（改訂）は平成 26年 4月 1日から実施する。