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地域医療機関の方へ

地域連携室・総合カウンター(1F)

平成22年9月1日から当病院1階・正面玄関東側に「地域連携室・総合カウンター」を開設いたしました。「地域連携室・総合カウンター」では、当病院と地域医療機関との病病、病診連携及び各種書類作成並びに患者さんからの相談等を円滑に実施するため、下記の業務を行っています。

医療連携予約(地域医療連携業務)窓口

地域の医療機関との連携窓口として、診察・検査(MRI,CT,内視鏡,超音波他)・放射線治療の予約受付及び登録をはじめとし、地域医療機関から当病院への転院相談・調整,当病院より地域の医療機関への紹介,電子カルテへの紹介情報登録,当病院内外における各種問い合わせ等の業務を行っています。

地域医療機関の方へ

診察・検査の予約につきましては、下記の「診療予約依頼書(診察予約用)」「検査依頼票(検査予約用)」及び「診療情報提供書(紹介状)」をFAX送信いただくか、お電話にてご依頼ください。
PDFダウンロード 診療予約依頼書
(PDF形式)
PDFダウンロード 検査依頼票
(PDF形式)
PDFダウンロード 診療予約依頼書
(Excel形式)
書類窓口
患者さん等からの依頼による各種書類(診断書、証明書、申請書、紹介状等)作成の一括窓口として、受付から患者さんや各部署への連絡及び管理を行っています。
  • お申し込み時にご用意いただくもの
    診察券
    (お持ちでない場合は、住所・氏名・生年月日で確認いたします)
    診断書、証明書等の用紙
    (当病院所定の診断書の場合は必要ありません) ※郵送をご希望の方は、郵送料82円(又は一般書留430円)が別途必要となります。
  • お渡し日にご用意いただくもの
    診察券
    (お持ちでない場合は、住所・氏名・生年月日で確認いたします)
    診断書(証明書)依頼書兼引換書
    文書料
    ※ご本人様以外:委任状(同意書)の提示をお願いします。
    ※注意事項
    書類が出来上がるまで、2週間程度かかります。(担当医・書類の内容によっては、2週間以上かかる場合や診察等が必要になる場合があります)また、緊急に必要な場合や受付時間内にご来院出来ない方については、随時ご相談いたします。
  • 文書料一覧表
    (1) 一般診断書(病院備付用紙) 1,620円
    (2) 入院証明書(生命保険用) 5,400円
    (3) 簡単な証明書 540円
    (4) 療養費明細書 1,080円
    (5) 後遺症診断書 5,400円
    (6) 出生届 2,160円
    (7) 身体障害者診断書 2,160円
    (8) 死亡診断書 2,160円
    (9) 死体検案書 2,160円
    (10) 紹介状 1,080円
    (11) 診療情報提供書(保険適用) 1割 250円
    3割 750円
    (12) 自賠責診断書 4,320円
    (13) 自賠責明細書 1,080円
    (14) 厚生年金診断書 3,240円
    (15) 障害年金診断書 3,240円
    (16) 特定疾患臨床調査個人票(新規) 2,160円
    (17) 特定疾患臨床調査個人票(更新) 1,080円
    (18) 肝炎インターフェロン治療診断書(新規) 1,620円
    (19) 肝炎インターフェロン治療診断書(更新) 1,080円

患者相談窓口

受診や医療等に関するご相談から来院された患者さんやご家族の方からのさまざまな相談・ご意見に応対しますので、お気軽にお申し出下さい。
※MSWによる退院調整等の相談業務につきましては、5階・地域連携室にて行います。「地域連携室・総合カウンター」では、ご来院の患者さんや地域の医療機関の先生方にとって、より利用しやすく満足していただける場所となるよう努力してまいりますので、よろしくお願いいたします。

セカンドオピニオンについて

当病院では、現在当病院を受診中の患者さんがご自分の検査や治療について、他の医療機関の医師の意見を聞いてみたいというご希望がおありの場合は、そのご希望に沿うよう、他院の医師をご紹介します。 詳しくは1階総合カウンターへお問い合わせください。

大和郡山病院 地域連携室・総合カウンター
TEL(代表):0743-53-1111 (内線:2581)
TEL(直通):0743-53-1115
FAX(直通):0743-53-1574
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